Formulário de Internação

Nome do paciente (obrigatório)

Data de Nascimento (obrigatório)

Estado civil (obrigatório)

Altura

Peso

RG

CPF

Grau de instrução

Que tipo de drogas faz o uso?

Quanto tempo de uso?

Já fez tratamento?

Aonde?

Quanto tempo?

Por que saiu?

Fez exame HIV?

Quando?

Resultado

É Nervoso?

É Violento?

É alérgico?

A que?

É Diabético?

Já fez cirurgia?

É Hipertenso?

Toma medicamento?

Quais?

A quanto tempo?

Com receita médica?

Aceita o tratamento?


Endereço do Paciente

Endereço (obrigatório)

Número (obrigatório)

Próximo à

Bairro (obrigatório)

CEP (obrigatório)

Cidade (obrigatório)

UF (obrigatório)

Telefone 1 (com DDD) (obrigatório)

Telefone 2 (com DDD)

Celular (com DDD)


Dados do Responsável

Nome (obrigatório)

E-mail (obrigatório)

Data de Nascimento (obrigatório)

RG (obrigatório)

CPF (obrigatório)

Parentesco (obrigatório)

Endereço (obrigatório)

Número (obrigatório)

Próximo à

Bairro (obrigatório)

CEP (obrigatório)

Cidade (obrigatório)

UF (obrigatório)

Telefone 1 (com DDD) (obrigatório)

Telefone 2 (com DDD)

Celular (com DDD) (obrigatório)


Endereço do Resgate

Endereço (obrigatório)

Número (obrigatório)

Próximo à

Bairro (obrigatório)

CEP (obrigatório)

Cidade (obrigatório)

UF (obrigatório)